FASCÍTE PLANTAR

A fascite plantar é uma das causas mais comuns de dor no pé e no calcanhar em adultos. Consistindo em dor e sensibilidade na sola do pé, essa condição afeta aproximadamente 1 em cada 10 pessoas em algum momento de sua vida. O pico de incidência ocorre entre os 40 e os 60 anos na população geral, com um pico adicional mais jovem em corredores e atletas. A fáscia plantar, ou aponeurose plantar, situa-se superficialmente aos músculos da face plantar do pé, fixando-se à tuberosidade ântero-medial do calcâneo; ele se divide distalmente em cinco tiras que se fixam nas falanges proximais, atuando como uma treliça para manter o arco longitudinal do pé e para facilitar a absorção de choque durante a deambulação e outros suportes de peso.

Alterações fisiológicas e biomecânicas do pé que levam à fascite plantar

As hipóteses predominantes sobre a fisiopatologia da fascite plantar envolvem estresse biomecânico que leva à inflamação da fáscia plantar, resultando em aperto da fáscia durante os períodos sem carga. Os estressores biomecânicos são comuns em populações específicas, como:

• indivíduos obesos
• indivíduos que se envolvem em pé ou saltos prolongados
• pessoas com pés chatos ou arcos altos
• qualquer pessoa com dorsiflexão do tornozelo reduzida
• Corredores/corredores consistentes, sugerindo que microtraumas repetitivos podem contribuir para a etiologia subjacente.

Dançarinos, especialmente aqueles que realizam movimentos do tipo aeróbico, também sofrem de fascite plantar devido ao estresse no tendão de Aquiles, que se traduz através do calcâneo para aumentar a tensão (e o aperto dos isquiotibiais pode produzir diminuição da extensão do joelho e aumento da carga no antepé, resultando em aumento estresse da fáscia plantar).

Atividades físicas e disfunções podem introduzir microtraumas repetitivos com alta pressão calcânea; a tração oposta do antepé e do tendão de Aquiles pode levar a microrasgos no feixe central da fáscia plantar. Quando o dano celular cumulativo é exacerbado por um padrão de cicatrização falho que leva a zonas de hiper e hipoplasia, os ciclos normais de reparo do colágeno podem ser interrompidos, levando a um continuum de dano celular semelhante ao da tendinose de Aquiles e epicondilite lateral . Microtraumas e interrupções na cicatrização e reparo do colágeno podem levar ao desenvolvimento de pontos sensíveis e hiperirritáveis na fáscia tensa que referem dor quando palpados ou comprimidos por atividades de sustentação de peso, conhecidos como pontos-gatilho miofasciais.

Evidências também apontam para um papel do sistema nervoso central em tendinopatias crônicas com morte celular programada (apoptose), ruptura tecidual e degeneração do colágeno na origem da fáscia plantar no tubérculo medial do calcâneo, acompanhada por uma distinta falta de células inflamatórias crônicas , sugerindo que nas fases crônicas, a fascite plantar não é mediada por processos inflamatórios.  Assim, microrasgos repetitivos sobrecarregam os mecanismos de reparo inerentes, em vez de perpetuar a inflamação crônica. A inflamação aguda, assim como o estresse crônico da fáscia plantar, pode resultar em maior morbidade e apresenta-se como uma escolha difícil para indivíduos que mantêm exercícios regulares ou cujo emprego exige postura prolongada ou dependência do uso ativo dos pés. Tratamentos bem-sucedidos são responsáveis pelo desenvolvimento da etiologia inflamatória aguda da fascite plantar e antecipam sua progressão para um problema crônico e degenerativo.

Outras causas comuns de fascite plantar e dor plantar do pé devem ser consideradas no diagnóstico diferencial, como distúrbios inflamatórios (especialmente espondiloartropatias), condições neurológicas (ou seja, neuropatias, compressão de nervos), causas esqueléticas (ou seja, fraturas por estresse, trauma, fraturas do calcâneo , osteomielite e malignidade) e causas de tecidos moles (por exemplo, inflamação da almofada de gordura do calcanhar).

Fazendo um diagnóstico diferencial

Os pacientes geralmente apresentam queixas de dor aguda localizada na face medial do calcanhar na inserção do calcâneo da Fáscia Plantar. Padrões de dor também podem envolver o arco do pé, geralmente durante os primeiros passos da manhã ou após longos períodos sem carga. Em relação ao primeiro, após cerca de 10 a 20 passos, a fáscia plantar começará a se alongar, permitindo a diminuição gradual da dor aguda e em queimação. No entanto, sintomas como uma dor latejante, maçante ou sensação de fadiga no arco medial do pé geralmente se repetem após períodos prolongados em pé (ou suporte de peso).

O diagnóstico de fascite plantar geralmente é feito com base em uma história completa e exame físico. Ao avaliar o paciente, particularmente com corredores e atletas, (calçados, superfície, velocidade, alongamento, força e estrutura) pode ajudar o clínico a confirmar o diagnóstico. No exame físico, a fasceíte plantar provocará sensibilidade no ponto local ao longo da sola do pé. Isso é melhor alcançado pela dorsiflexão dos dedos do pé do paciente, puxando a fáscia plantar e depois palpando ao longo da fáscia plantar do calcanhar ao antepé. Pontos dolorosos devido a microtraumas e cicatrização interrompida confirmam tal diagnóstico, mas também representam marcadores para o foco do tratamento, como manipulação osteopática ou injeções de corticosteroides, e uso de palmilhas adequadas.

Estudos laboratoriais, radiográficos e ultrassonográficos geralmente não são necessários para diagnosticar a fascite plantar. Embora não seja usada rotineiramente, a ultrassonografia pode mostrar evidências de espessamento da fáscia plantar e edema associado à inflamação. A utilidade diagnóstica do ultrassom para fascite plantar ainda não se mostrou benéfica para uso rotineiro. No entanto, essas modalidades diagnósticas podem ser úteis para considerar o diagnóstico diferencial completo de dor no pé e no calcanhar.

Abordagens comuns para alívio de curto e longo prazo

Várias modalidades de tratamento para fascite plantar estão disponíveis. As opções mais comumente utilizadas incluem injeções de glicocorticóides, osteopatia, aparelhos ortopédicos e órteses. A maioria dos casos de pacientes responde a terapias conservadoras não cirúrgicas dentro de 2 a 6 meses. No entanto, cerca de 5% a 10% dos pacientes podem evoluir para necessitar de intervenção cirúrgica para obter restauração suficiente da função e alívio da dor.

Injeções de glicocorticóides : As injeções de glicocorticóides são comumente recomendadas quando as opções conservadoras, como aparelhos ortopédicos, fisioterapia e alongamento, falham após quatro semanas de terapia. Os pontos sensíveis ao longo da fáscia plantar são injetados com glicocorticóide isolado, ou misturas de glicocorticóide e anestésico local, resultando em alívio da dor a curto prazo e redução da inflamação. Os achados relatados em estudos randomizados sugerem controle significativo da dor em quatro semanas de acompanhamento com misturas de glicocorticóides e injeções de anestésico local, enquanto o benefício a longo prazo foi encontrado em uma única injeção de glicocorticóide em 12 semanas.
No entanto, esses estudos não indicaram nenhuma diferença no alívio da palpação versus injeção guiada por ultrassom, nem houve diferença em injeções únicas versus injeções apimentadas de glicocorticóides. O uso criterioso de glicocorticóides é necessário devido ao risco de atrofia do calcanhar em raros casos de ruptura da fáscia plantar. Os efeitos adversos comuns da injeção incluem dor, sangramento subcutâneo menor e risco de infecção.
A maior vantagem da infiltração, é que após ela ser realizada, os pacientes conseguem maior amplitude para se exercitar e consequentemente, obter um maior alongamento e alívio.

Uma Abordagem da Medicina Osteopática
A filosofia Osteopática baseia-se no tratamento biomecânico de qualquer problema e considera abordar a dor e a disfunção, bem como identificar a causa da dor. Os fisioterapeutas osteopatas utilizam uma ampla variedade de técnicas manuais e práticas coletivamente descritas como tratamento manipulativo osteopático (OMT).

 Strain/Counterstrain : Esta técnica envolve a identificação de pontos sensíveis no tecido e o posicionamento passivo do tecido para aproximar as ligações ósseas do músculo, aproveitando os arcos reflexos neuromusculares naturais para relaxar os tecidos. Quando o pé está posicionado corretamente, o ponto doloroso pode não ser mais tão doloroso. Para obter alívio, esta posição é mantida por 90 segundos, após os quais o pé pode retornar passivamente ao normal. Pontos sensíveis ao tratamento de contratensão são encontrados na inserção da fáscia plantar - no calcâneo, bem como no ventre do músculo quadrado plantar.

Energia Muscular : Esta técnica envolve o envolvimento ativo do músculo pelo paciente e é especialmente útil na redução da hipertonicidade de grupos musculares, particularmente nas extremidades. O clínico posicionará músculos específicos e, em seguida, pedirá ao paciente que exerça uma flexão breve de três segundos e de baixa intensidade do músculo. O músculo é alongado ainda mais entre ações repetidas de flexão muscular. Em geral, as técnicas para fascite plantar visam grupos musculares, incluindo os músculos tibiais anterior e posterior, músculos fibulares, gastrocnêmio, quadríceps, iliopsoas e isquiotibiais. As disfunções desses músculos podem ser proeminentes em atletas, dançarinos e ginastas e podem perpetuar ou mimetizar a fascite plantar.

Liberação Miofascial : Nesta técnica, o praticante envolve e mantém os tecidos em posições específicas, gerando ou liberando tensão nos tecidos. A fascite plantar pode ser abordada com aplicação direta de liberação miofascial, com o médico aplicando tração distal e médio-lateral na fáscia plantar e tecidos moles e pele sobrejacentes.

Tensão Ligamentar Equilibrada/Esforço Articular : Esta abordagem visa tratar tensões ligamentares na extremidade inferior, posicionando os anexos ósseos para reduzir e reequilibrar naturalmente a tensão nas estruturas ligamentares empregando reflexos neurológicos esclerotomais. Áreas de foco úteis incluem os metatarsos e a membrana interóssea entre a tíbia e a fíbula e o calcâneo.

Articulatory and High Velocity, Low Amplitude (HVLA) : Esses métodos corrigem o desalinhamento e a má rotação dos ossos nas extremidades inferiores, especialmente os do pé, tornozelo e perna, que interrompem as tensões normais nos tendões e ligamentos. Essas técnicas envolvem a correção da posição do osso e da articulação por meio de golpes no osso ou articulação afetada e são frequentemente usadas em osteopatia. Os ossos do pé representam áreas-chave de foco na dor do pé, em particular na fascite plantar, devido às suas ligações ligamentares e musculares dentro dos arcos.
Outros modos de tratamento para dor no pé com suporte anedótico incluem: perda de peso, regimes de alongamento como ioga, alimentos anti-inflamatórios, suplementos nutricionais, capsaicina tópica (ou seja, para osteoartrite), fisioterapia convencional, terapia extracorpórea por ondas de choque, banhos de contraste de imersão, injeções autólogas de sangue total ou plasma rico em plaquetas e injeções de toxina botulínica (que não é muito recomendado, somente em 1% dos casos, que são de origem neurológica).

Conclusão

Normalmente, um exame físico abrangente e história serão suficientes para estabelecer um diagnóstico de fascite plantar, especialmente quando a dor é provocada pressionando a inserção calcânea da fáscia plantar. Embora os estudos laboratoriais ou de imagem geralmente não sejam necessários para fazer um diagnóstico, essas opções diagnósticas podem ser utilizadas conforme necessário para descartar outras condições. Felizmente, há uma grande variedade de modalidades de tratamento, que devem se concentrar em abordar as alterações histopatológicas nas fases aguda e crônica da fascite plantar. Embora os glicocorticóides sejam usados com mais frequência, a abordagem osteopática pode ser a ferramentas clínica maisvaliosa de todas.

POR: DR. ANDRÉ FRARE - FISIOTERAPEUTA OSTEOPATA - CENTRO DE TRATAMENTO DA DOR - CASCAVEL - PARANÁ - BRASIL
12 DE ABRIL 2022.